Inschrijfformulier Warmtepomp Bent u al lid van een energie coöperatie? * JaNee Van welke energie coöperatie wilt u lid worden? * (de coöperatie moet in uw gemeente gevestigd zijn) Van welke energie coöperatie bent u lid? * —Kies een optie—Eemnes EnergieEnergie Coöperatie WijdemerenHETcoöperatie (Hilversum)HilverZon (Hilversum)Hut van Mie (Blaricum en Laren)Wattnu (Gooise Meren)Weesp DuurzaamVerken Kerkelanden Na verzending van dit formulier wordt er contact met u opgenomen voor een lidmaatschap. U kunt middels dit formulier lid worden. Heeft u advies van een warmtepomp coach gekregen? * JaNee Om teleurstelling bij u en de bedrijven te voorkomen is een warmtepomp coachgesprek een vereiste alvorens u zich kan aanmelden voor deze actie. In zo’n gesprek kijkt een deskundige naar uw isolatie, afgiftesysteem en beschikbare ruimte en komt met een advies of uw huis geschikt is voor een warmtepomp en welke systeem het beste bij uw huis en uw wensen past. Aanmelden voor een warmtepomp coachgesprek vraagt u aan bij uw lokale energiecoöperatie. Hieronder vindt u de doorverwijzingen: Voor welke systeem meldt u zich aan? Hybride warmtepomp/lucht-water systeem via HeatTransformersAirco/lucht-lucht systeem via ThermgroepAll-Electric via Schipper NB: De bedrijven kunnen €50 voor een offerte in rekening brengen. Dit wordt verrekend met de uiteindelijke factuur na installatie. Voorletters Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Straat (zonder nummer) * Huisnummer * Toevoeging Postcode * Woonplaats * E-mail * Telefoonnummer * * verplichte velden Om lid te worden vragen wij uw IBAN. U bent tot eind 2023 gratis lid, daarna betaald u slechts €12/jaar (incasso in januari). U kunt op ieder gewenst moment uw lidmaatschap beëindigen door de coöperatie te mailen of te bellen. IBAN * Uw gegevens worden veilig verstuurd Vereist: Ik geef de hierboven geselecteerde Energiecoöperatie toestemming om vanaf 2024 de jaarlijkse premie van €12 voor het lidmaatschap automatisch af te schrijven van mijn hierboven ingevulde IBAN / rekeningnummer*. Ik geef Energie Verbonden hierbij toestemming om mijn gegevens door te sturen naar de participerende energiecoöperaties en de deelnemende bedrijven die de door u aangegeven maatregelen voeren, zodat deze bedrijven mij kunnen benaderen voor een afspraak voor schouw en/of offerte. Δ