Inschrijfformulier collectieve inkoop isolatie

    Bent u reeds lid van een energie coöperatie? (vereist)
    JaNee


    Van welke energie coöperatie wilt u lid worden? (vereist, de coöperatie moet in uw gemeente gevestigd zijn)
    Van welke energie coöperatie bent u lid? (vereist)
    Na verzending van dit formulier wordt er contact met u opgenomen voor een lidmaatschap
    U kunt middels dit formulier lid worden


    In welke maatregel(en) heeft u interesse (vereist, meerdere keuzes mogelijk):

    Voorletters (vereist)
    Tussenvoegsel
    Straat (zonder nummer, vereist)
    Huisnummer (vereist)
    Postcode (vereist)
    E-mail (vereist)

    Om lid te worden vragen wij uw IBAN. U bent tot eind 2021 gratis lid, daarna betaald u slechts €12/jaar (incasso in januari). U kunt op ieder gewenst moment uw lidmaatschap beëindigen door de coöperatie te mailen of te bellen.

    Vereist: